尿疾患（過活動膀胱、尿失禁等）の薬と治療

尿疾患（過活動膀胱、尿失禁等）

尿疾患（過活動膀胱、尿失禁等）
コメント

尿疾患のうち前立腺肥大などの尿閉、膀胱炎や尿路感染症、腎不全や腎結石を除き、意志に反して尿が漏れたり、トイレの回数が増加したりする病態としては、

夜尿症 (Nocturia)・・・夜間睡眠時の間欠的な尿漏れ
尿失禁 (Urinary Incontinence)・・・昼間の尿漏れ
遺尿症 (Enuresis)・・・子供に多く、昼間・夜間を問わず尿漏れする
過活動膀胱 (Overactive Bladder)・・・症状の一つとして尿失禁がある

等がある。

尿失禁

寒くなってトイレの回数が増えるのは、寒くなると体表面の血管は収縮して血液量が減り、体中心部の血液量が増えるため、バソプレシンが体中心部の血液量を感知して、血液量を減らす方向、すなわち利尿作用を示すためで、尿失禁とは異なる。

尿失禁のタイプには、腹圧性尿失禁、切迫性尿失禁、混合性尿失禁の大きく3タイプがある。

腹圧性尿失禁は、運動やくしゃみなど動きによって尿が漏れるものです。女性の骨盤底の構造が原因とされ、骨盤底の筋肉や靭帯が出産や加齢によって緩むと、腹圧が加わったときに尿道が開きやすくなって尿漏れが起こります。

切迫性尿失禁は、我慢をする間もなく尿漏れを起こすもので、ドアノブ尿失禁や手洗い尿失禁などが代表です。どちらかと言うと、切迫性尿失禁は過活動膀胱（OAB）の症状の1つとして捉えられているようです。

薬物治療

腹圧性尿失禁の治療法として、

β2刺激薬（スピロペント）・・・適応：腹圧性尿失禁。膀胱括約筋を弛緩し、尿道括約筋の収縮を高める。

その他に、電気・磁気刺激療法、手術療法（TVT、TVM、TFS、TOTなど）があります。

薬物治療以外の治療

磁気刺激は非侵襲的な治療法であり、骨盤底筋に磁気パルスを送ることで、筋肉を収縮させ、次第に強化させる方法です。

骨盤底筋のトレーニングも有用です。尿道と膀胱の支持を強化して尿のコントロールを向上させることが目的です。肛門の締緩を4～5回、肛門を体に吸い込むような引き上げを4～5回、尿道と膣の締緩と吸い上げを共に4～5回、それの維持を4～5回、これらを1日3回、3セット行います。

キッセイの尿活トレーニングが参考になります。

尿失禁の手術療法にはいくつかの種類があり、

TVT (テンションフリー膣テープ): TVT手術は、尿道の下に特殊なテープを配置し、尿道をサポートする手術です。このテープは尿道の圧力を調節し、ストレス尿失禁の症状を軽減します。小切開を使い、局部麻酔または全身麻酔下で行われます。
TVM (膣メッシュ): TVMは、膣壁の弱まった部分を補強するために合成メッシュを使用する手術です。主に膣前壁または膣後壁の陥没を治療するために用いられますが、尿失禁の治療にも応用されることがあります。
TFS (膣固定システム): TFSは、膣壁または骨盤の構造を支持し、位置を修正するためのシステムです。サポートが必要な組織に合成材料や自然材料を使用し、膣の陥没や尿失禁の治療に利用されます。
TOT (横行オブチュレータテープ): TOT手術もTVTと同様に尿道をサポートするためのテープを使用しますが、テープの配置方法が異なります。 TOTではテープが骨盤の横を通って配置され、尿道のサポートを強化します。 TOTはTVTに比べて神経や血管への影響が少ないとされています。

が代表的です。これらの手術方法は主にストレス尿失禁の治療に用いられます。

過活動膀胱（OAB）

過活動膀胱（OAB）の定義は、尿意切迫感、頻尿・夜間頻尿、そして切迫性尿失禁の3つが特徴の症状であり、特に尿意切迫感（あと少しで我慢出来ない）と頻尿（8回以上）があることが必要です。切迫性尿失禁はOABであるために必ずしも必要ではありません。

過活動膀胱＝尿漏れ（尿失禁）ではないということに注意します。

過活動膀胱には、脳血管障害や脊髄損傷などの神経疾患が原因となるものと、加齢や前立腺肥大等による非神経性のものの2タイプあります。

薬物治療

治療には、排尿の間隔を徐々に広げていく膀胱訓練、薬物療法としては抗コリン薬とβ3刺激薬が適応となります。

膀胱平滑筋には主にβ3受容体が存在し、β2受容体もある程度含まれています。これらのβ受容体は、膀胱の平滑筋の弛緩を促進し、膀胱の容量を増加させる役割を果たします。

なお、β3受容体は白色脂肪細胞にも発現していることが知られており、動物実験においては脂肪細胞の分解（脂肪酸＋グリセロール）が確認されておりますが、人への臨床効果は示されていません。しかしながら、β3受容体刺激作用によって白色脂肪細胞の褐色脂肪細胞への転化が起こって痩せないまでも熱産生を高める（エネルギーとして放出させる）作用があることがわかっている（脂肪燃焼を促進する人工受容体の開発）。

ポラキス（オキシブチニン）・・・抗コリン薬。適応：神経因性膀胱/不安定膀胱による頻尿、尿意切迫感、尿失禁。BBBをそこそこ通りやすいので脳に影響を及ぼしやすい（アルツハイマー）。
ネオキシテープ（オキシブチニン）・・・抗コリン薬のテープ剤。適応：OABにおける尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁
バップフォー（プロピベリン）・・・抗コリン薬。適応：神経因性膀胱、神経性頻尿、不安定膀胱、膀胱刺激状態（慢性膀胱炎、慢性前立腺炎）、過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁、BBBそこそこ通りやすい。
ベシケア（ソリフェナシン）・・・抗コリン薬（M3選択性）。適応：OABにおける尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁
ステーブラ、ウリトス（イミダフェナシン）・・・抗コリン薬（M3選択性）。適応：OABおける尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁
デトルシトール（トルテロジン）・・・抗コリン薬。OABおける尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁
エブランチル（ウラピジル）・・・α1遮断薬で唯一神経因性膀胱に伴う排尿困難の適応を持ち、女性でも使える。が、OABの機序的に効果は△。適応：前立腺肥大に伴う排尿障害、神経因性膀胱に伴う排尿困難。
ウブレチド（ジスチグミン）・・・ChE阻害薬。適応：手術後及び神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難
ブラダロン（フラボキサート）・・・適応：神経性頻尿、慢性前立腺炎、慢性膀胱炎に伴う頻尿、残尿感。膀胱充満時の筋の律動収縮を抑制すると共に、膀胱支配神経(骨盤神経、下腹神経)の興奮による膀胱収縮を緩解する。また、膀胱平滑筋に対しCa2+ 流入抑制、ホスホジエステラーゼ阻害によるｃＡＭＰ増加などにより弛緩作用を示す。その作用態度は抗コリン薬やパパベリンとは明らかに異なり、平滑筋に対してはその緊張性を保ち、排尿力を低下することなく、正常排尿力を保持する｡
ベタニス（ミラベグロン）・・・β3刺激薬。β3を刺激して膀胱括約筋を弛緩させる。適応：過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁。
ベオーバ（ビベグロン）・・・β3刺激薬。β3を刺激して膀胱括約筋を弛緩させる。適応：過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁。β3選択性がベタニスよりも高い（下図参照）

夜尿症・遺尿症

睡眠中は覚醒時に比べて排尿間隔が長くなる。睡眠中は抗利尿ホルモンの分泌が昼間の約2倍に増加し、夜間尿量は昼間の尿量のほぼ半分になる。そして、睡眠中は膀胱を収縮させる副交感神経が抑制されて膀胱容量が1.5～2倍に増加する。

夜尿症は、尿量の多い「多尿型」、膀胱のための悪い「膀胱型」、多尿型と膀胱型の「混合型」、いずれにも該当しない「正常型」に分類でき、簡単な計算式（体重kg×6～9）で算出する。

体重30kgの小児の夜間尿量、膀胱容量は1回あたり180～270mlで、270mlを超えると多尿、180mlに満たない場合は、膀胱容量が不十分と判定する。

生活指導で効果不十分な場合は、抗利尿ホルモン剤による薬物療法又はアラーム療法を第一選択とする。

単独で無効であれば中止し、もう一方を試み、それも無効であれば両者を併用する。

併用が無効の場合は、抗コリン薬を使用する。

生活指導

水分摂取の調整・・・AMに多めの水分摂取、PMは少なめに
睡眠・食事・・・早寝・早起き、決まった時間の食事。塩分摂取
寒さ・冷え対策・・・体を冷やさない
排尿抑制訓練・・・がまんの訓練
宿泊行事への対応
保護者への指導・・・無理に夜中に起こすと抗利尿ホルモンの分泌量が減り、夜尿が悪化することがあるので無理やり夜中に起こさない。心理的なプレッシャーをかけない等

薬物治療

デスモプレシン（デスモプレシン）・・・抗利尿ホルモン（バソプレシン選択的刺激薬）。腎臓で水分の再吸収を調整。水中毒（低ナトリウム血症）のSE予防として就寝2~3時間前から翌朝までの水分摂取を極力避ける。
プロバンサイン（プロパンテリン）・・・抗コリン薬。適応：夜尿症または遺尿症。抗コリン薬は膀胱機能を安定させ、がまん尿量を増加させますが、夜尿症に対して有効率は高くありません。多汗症のほうが使われる。
トリプタノール（アミトリブチリン）・・・三環系抗うつ薬。適応：夜尿症。三環系抗うつ薬は、抗利尿ホルモン分泌促進作用と抗コリン作用があり、抗コリン薬を使用しても効果が不十分な場合の選択肢とされている。
トフラニール（イミプラミン）・・・三環系抗うつ薬。適応：遺尿症（昼・夜）
アナフラニール（クロミプラミン）・・・三環系抗うつ薬。適応：遺尿症
以下の漢方薬

分類	商品名（一般名）	作用
漢方薬	桂枝加竜骨牡蛎湯	体質：心身症タイプ。症状：体質虚弱、精神不安。
	柴胡桂枝湯	体質：心身症タイプ。症状：精神不安、胸脇苦満。
	小建中湯	体質：虚弱・虚労タイプ。症状：体質虚弱で疲れやすい小児
	苓姜朮甘湯	体質：冷え性タイプ。症状：比較的体力が低下、冷え
	白虎加人参湯	体質：熱証タイプ。症状：暑がり、多汗、口渇
	葛根湯	体質：中途覚醒機能未熟タイプ。症状：比較的体力がある、胃腸上部。
	麻杏甘石湯	体質：中途覚醒機能未熟タイプ。症状：比較的体力がある。口渇
	八味地黄丸	体質：腎虚タイプ。症状：夜間頻尿
	六味丸	体質：腎虚タイプ。症状：頻尿、膀胱機能が十分に発達していない。